Segurada de plano de saúde recebe indenização por falta de cobertura de enxerto ósseo

STJ

Segurada de plano de saúde recebe indenização por falta de cobertura de enxerto ósseo

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) garantiu a uma segurada do plano de saúde Unimed – Cooperativa do Trabalho Médico de Santa Catarina indenização por danos materiais e morais decorrentes da falta da cobertura de um enxerto ósseo. As instâncias inferiores haviam entendido que, no caso, caberia apenas reparação material pela falta de cobertura, já que não houve ato ilícito por parte da seguradora. A Terceira Turma do Tribunal, no entanto, concedeu também o dano moral baseado na existência do dano e não de uma suposta conduta ilícita por parte da seguradora. O enxerto ósseo não constava de previsão contratual.

A segurada fez uma cirurgia para remoção de um tumor ósseo, com implantação de enxerto no lugar do tecido removido. O custo do enxerto era de R$ 325,00, e a recusa da Unimed em cobrir o procedimento fez com a segurada recorresse à Justiça. Na sentença, o juízo determinou, por antecipação de tutela, o pagamento desse valor, referente à perda material e afastou a reparação por danos morais. O Tribunal de Justiça acompanhou esse entendimento com o argumento de que a cláusula contratual teria interpretação controversa, o que retiraria o caráter ilícito da conduta da Unimed.

A Terceira Turma do STJ ponderou, no entanto, que, se uma conduta é ilícita para fins de reparação por dano material, será ilícita também para a avaliação do dano moral. “O que pode acontecer é que, apesar de ilícita, o mero descumprimento de uma cláusula contratual não gere, para parte, qualquer dano moral indenização”, ressaltou a ministra Nancy Andrighi em seu voto, acompanhado pelo relator, ministro Sidney Benetti. A avaliação, segundo a Turma, deve se pautar na existência do dano e não na licitude ou ilicitude da conduta. Segundo a ministra, o argumento de que não houve ato ilícito por conta de cláusula contratual para fins de indenização não pode prevalecer.

A Unimed foi condenada ao pagamento de reparação por danos morais no valor de R$ 3 mil, valor fixado levando-se em conta o valor do enxerto já recebido pela segurada, o curto período necessário para o reembolso desse valor e a gravidade moderada da enfermidade que atingiu a segurada.